Merkbefreiung

Das folgende Formular ist nur im äußersten Notfall zu benutzen!
 
Mustermerkbefreiung: (laut Amtsblatt)
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Die nachstehend eindeutig identifizierte Lebensform
 
Name                 : ____________________
Vorname              : ____________________
Geburtsdatum         : __.__.19__
Geburtsort           : ____________________
Personalausweisnummer: ____________________
 
ist hiermit für den Zeitraum von
 
        [_]  6 Monaten
        [_] 12 Monaten
        [_] 24 Monaten
        [_] unbefristet
 
davon befreit, etwas zu merken, d.h. wesentliche
Verhaltensänderungen bei der Interaktion mit denkenden Wesen zu
zeigen. Die Einstufung der o.a. Person nach dem amtlichen Index
für Merkbefreiungen liegt bei dem Äquivalent von
 
        [_] einem Mensaessen vom Vortag
        [_] drei Hartkeksen in löslichem Kaffee
        [_] einer Kiste Schwarzbrot in Dosen
        [_] einem Quadratmeterstück Torfmoos während einer
            sechswöchigen Sommerdürre
        [_] einem Container erodiertem Sandstein
            (Streusandqualität)
 
Die ausgesprochene Merkbefreiung erlischt mit dem Ablauf des
 
        [_] __.__.20__
        [_] 01.01.2010
        [_] der vollständigen Erosion der körperlichen
            Bestandteile der o.a. Lebensform
 
und gilt, sofern die o.a. Lebensform durch das nachstehende
Kennzeichen als merkbefreit zu identifizieren ist:
 
        [_] eine rote Plastiknase
        [_] olives Stoffstück mit weißem Rand, auf der Schulter
            zu tragen
        [_] die Lebensform ist durch den Gesichtsausdruck
            zweifelsfrei als unbefristet merkbefreit zu
            erkennen.
 
Die o.a. Lebensform ist durch den Erwerb dieses
Merkbefreiungsscheins automatisch für die folgenden Tätigkeiten
qualifiziert:
 
        [_] Markierungshütchen bei Abmarkierungsarbeiten auf
            Bundesautobahnen
        [_] Garderobenständer und Regenschirmständer in
            Restaurants bis zu, aber nicht eingeschlossen, 3
            Sterne
        [_] Regelstab in Schwerwasserreaktoren
        [_] Markierungsstab für das Fahrwasser im Nationalpark
            Wattenmeer
        [_] Landschaftsmerkmal/Orientierungshilfe in der Wüste
            Gobi
 
Die Merkbefreiung für die o.a. Lebensform wurde in einem
öffentlichen Merkbefreiungsverfahren ausgesprochen und ist nach
Ablauf der Einspruchsfrist von 17 Sekunden rechtskräftig.
 
Datum  Unterschrift  Dienstsiegel
 
Stirnabdruck des Merkbefreiten